| 案例一：1992年6月13日11时40分，在山西省柳林县石西乡后河底村与陕西省绥德县枣林坪乡西河驿村之间的黄河水域上，一艘无证无照船舶沉没，船上89人(山西5名，陕西84名)全部溺水。经抢救42人脱险，16人死亡，31人下落不明，在抢救过程中，有一名人员失踪。
6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民甲要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子购药，与村民乙找呼某借船(该船是已被县港监扣了棹的私造无证船)，呼某告之棹在会计丙家，二人到丙家后，见院内无人，将两支船棹扛走。村民孙某在村委会院内碰见呼某，问呼某到陕西去吗?呼某说，船已被人借走，要求孙某去“照料”一下。孙某到河边后，村民甲、乙已装好棹，孙某上船后，告知乙是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约10时半，船由后河底渡口驶出。10时许，在对岸西河驿村头沟则处靠岸，甲上岸去买药，并交代孙某和乙等他1～2小时。这天(农历5月13日)是后河底村传统庙会，要设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船过河去看戏的群众。船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(习惯停船点)，这时久候在这里等待过河看戏的岸上群众争着上船，孙某按每人5角至1元收了部分人的船钱。由于水大流急，又严重超载，拽绳的村民梁某拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速太大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝着下游。行至三蛤蟆口附近，孙某操尾棹才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，木船左右摆动幅度很大，船只遇浪大量进水，此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只。11时40分，木船在三四排大浪的连续打击下沉没。
事故原因分析
(1)严重超载。该船系山西省柳林县石西乡后河底村村民呼某1992年3月私自请人制作的木质人力船舶，长8.76米，宽3.08米，深0.82米，船底面积7.68平方米。柳林县港航监督站发现此船后，于5月23日发出违章处罚通知书，明确该船不能使用。事故发生后，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为25人。事故发生时实际载客89人。群众在急于渡河看戏的心情下，纷纷争先上船，又无人制止。
(2)无证驾船。驾船者无证操作，素质低下，不懂操船技术，毫无应变能力，这是造成这次事故的主要原因。
(3)贯彻国发［1987］98号文件不力，沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，这也是造成这起事故的原因之一。
【问题】
1分析此次事故的性质。
2提出事故责任划分及处理意见。
3从此次事故可吸取哪些教训？
【参考答案】
1事故性质：“6·13”沉船事故的发生，是无证人员不懂水上安全法规，缺乏船舶操作技术和经验，又无任何应变能力，偷用无证、无照船舶，并严重超载，非法渡运所致。这是一起人为因素造成的重大沉船事故。
2事故责任划分及处理：
(1)掌舵驾船的无证人员孙某应负事故的主要责任。
(2)协助操纵船舶的村民乙参与了非法渡运，也负有责任。
(3)船主呼某未经批准，私造船舶，未经港航部门检验，在5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，对村民甲借船，没有明确制止用船，以至于无证无照船舶非法载人渡运。在这次事故中，船主呼某负有一定责任。
对上述责任者，由山西省司法机关依法处理。
村民甲虽未参与事故的肇事过程，但偷棹、无证私自渡运，应由有关部门对其进行严肃处理。
两省政府应对这起事故负有管理责任的人员，分别作出必要的处理。
3从中吸取的教训：“6·13”特大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。
(1)山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用的私船，监督措施不严，以致无证无照船舶非法渡运。因此，县乡政府应采取更严密的措施，防止违章非法渡运，更好地做好水上安全管理工作。
(2)陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶缺乏监督检查，没能及时发现并制止违章船舶的非法渡运。因此，县乡政府应加强对乡镇船舶的管理，进一步落实管理责任。
(3)“6·13”事故发生在两省河界，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属，在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。两省有关部门应对黄河界河上渡口设置与管理、船舶的检查监督、事故的调查处理等问题，进行讨论协商，形成共识，订出具体办法共同遵守。
案例二：2004年1月26日17时许，鄂尔多斯市伊金霍洛旗新庙镇个体司机苏某某驾驶制动不良的蒙B××××号“解放”牌CA1091K2L2型大货车（未年检）由北向南逆向行驶至包府公路150公里823米处、低头点火吸烟时，与相向行驶的东胜区个体驾驶员张某驾驶的内蒙古K××××号“双力”TY—950型农用三轮车刮擦，致三轮车车厢与车体大架分离，造成三轮车上4名乘车人当场死亡，乘车人刘某某送医院抢救无效死亡，另3名乘车人受伤，两车不同程度受损的特大交通事故。
【问题】
分析事故发生的原因。
【参考答案】
根据现场勘验，车辆痕迹检验、车辆技术鉴定、尸表检验、调查取证所获得的证据材料进行综合分析：
（1）造成此次事故的主要原因：苏某某驾驶未经检验、制动不良的大货车逆向行驶，并且在车辆行驶过程中低头点火吸烟，致使所驾车辆与相对方向行驶的农用三轮车刮擦。
（2）造成这起事故的次要原因：张某驾驶农用三轮车违反规定在车厢内载人，该三轮车车厢内共搭载8人，而该车行驶证上规定驾驶室前排共乘1人。三轮车与大货车相向刮擦后车厢与车体大架分离，造成车厢内乘车人伤亡，并加重了事故的损害后果。
案例三：某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。
2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斗长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂的检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运黑火药，A对此视而不见。
2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车装载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆车装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、20人轻伤。
【问题】
1请确定这起事故的性质。
2请分析这起事故的原因。
3请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施。
【参考答案】
1这起事故是一起责任事故。
2对事故的原因的分析，可分为事故的直接原因和间接原因。
(1)事故的直接原因：主要是企业采用未经专业检测检验机构检测合格的自制卷扬机，擅自提升烟花爆竹药料和货物。值班管理人员D未经培训，无证作业，违法违规操作卷扬机提升高氯酸钾和黑火药。在提升运行过程中已发生了二次吊篮下滑的故障后，没有及时采取检查、修理、停运等措施，而是继续冒险蛮干，违法违章操作，导致了事故的发生。
(2)事故的间接原因：
第一，企业违反《安全生产法》第二十九条“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当做好记录，并由有关人员签字”的规定。卷扬机安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修六个环节均没有严格依法进行。
第二，安全管理混乱，制度虚设。在公安部门检查下达书面整改意见后，法人代表A作出书面承诺，制订了制度，但是未能履行承诺和遵守规章制度，“三违”现象严重。
第三，未能按照《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业”的规定，未执行企业特种作业人员持证上岗制度。
第四，职工安全意识低、素质差。企业的制度已告知全厂职工，卷扬机决不运载药料和人，在事故当天20多名职工对企业的违法违规行为和事故征兆无一人制止或者提出异议。
第五，安全监督执法的公安部门未能正确履行监管职责。对安全评价机构提出的自制卷扬机必须通过有关部门检验鉴定合格方可使用的建议，未尽到监管职责。而是在企业作出书面保证不采用机械方式搬运药料和人的承诺后，认可了企业违规行为。
3整改措施：
（1）要认真贯彻落实《安全生产法》等法律法规的规定，坚持“安全第一、预防为主”的方针，切实解决严不起来、落实不下去的问题。完善各项规章制度，明确安全生产责任制，形成一级抓一级，一级对一级负责的责任体系。 |
